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定制一个app大概多少钱 腔内本事调理 Kommerell 憩室的临床考虑
发布日期：2024-09-02 14:42 点击次数：184
Kommerell 憩室是先天性疾病，于 1936 年由德国的 Burckhard F. Kommerell 初次报说念，指降主动脉肇始部的瘤样扩张并发出迷走锁骨下动脉，常伴发动脉瘤闹翻及动脉夹层[1]。有考虑[2]对切除的 Kommerell 憩室进行组织学分析定制一个app大概多少钱，可见囊性中膜坏死，故憩室动脉壁弹性极差，易破灭，这亦然憩室容易产生夹层或闹翻的原因。针对 Kommerell 憩室需选定积极调理，但是选定传统开胸手术具有较高的并发症率和病死率；杂交手术需要重建受累及的血管，预重建的分支血管可能因走形变异而位置过深，导致无法充分清楚，可能有重建失败的风险。跟着腔内本事的跨越，胸主动脉腔内配置术得到庸碌诈欺，现在选定澈底腔内配置术调理 Kommerell 憩室的报说念少量。笔者现对都门医科大学宣武病院（以下简称“我院”）2018 年收治的 1 例 Kommerell 憩室患者选定胸主动脉澈底腔内配置调理的本事报说念如下。
1 贵寓与次第 1.1 病史简介患者，男，64 岁，因“发现左上肢无脉 3 年”住院。无吞咽艰辛、呼吸艰辛及喘鸣。既往有高血压、糖尿病。住院时查体：左上肢脉搏未波及，右上肢脉搏搏动有劲，双侧脉压差近 50 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kg），患者在这 3 年间未到病院就诊，现为进一步查明病因来我院。
app 1.2 实验室查验患者住院后查血通例、尿通例、凝血功能、肝功能、肾功能、血千里及 C 响应卵白均在闲居领域，血糖 6.80 mmol/L，低密度脂卵白 2.96 mmol/L。
1.3 影像学查验患者住院后行超声查验提醒左锁骨下动脉重度褊狭并左椎动脉盗血，进一步行 CT 血管三维重建娇傲（图 1a–1c）：右位主动脉弓，迷走左侧锁骨下动脉伴 Kommerell 憩室，憩室孔直径 36 mm；锁骨下动脉肇始部重度褊狭，主动脉弓纪律发出左颈总动脉、右颈总动脉、右锁骨下动脉及左锁骨下动脉。
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图1 术前及术后影像查验末端a–c：术前增强 CT 血管造影末端，白色箭头提醒 Kommerell 憩室，红色箭头提醒锁骨下动脉肇始远端推广，黄色箭头提醒食管，蓝色箭头提醒左椎动脉；d–f：术后第 12 个月时复查增强 CT 血管造影末端，白色箭头提醒 Kommerell 憩室（血栓化），红色箭头提醒弹簧圈栓塞锁骨下动脉肇始远端推广（血栓化），蓝色箭头提醒术后左椎动脉血流运动
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1.4 术前评估 1.4.1 患者气象评估患者为中年男性，既往体健，有高血压及糖尿病史，患者规则服用降压药，血压浪漫雅致，心电图及腹黑超声未见显着荒谬；胸片及血气未见荒谬；患者通过药物及饮食浪漫血糖雅致，未见肝肾功能并发症，既往无抽烟、饮酒史。
1.4.2 手术可行性评估通过术前超声不错评估椎动脉血流及盗血情况。通过 CT 血管造影查验不错评估主动脉弓形、弓部分支之间的关系以及双侧椎动脉和 Willis 环情况。空洞术前查验，患者左侧椎动脉为非上风侧且存在盗血。一般觉得，抖擞以下要求之一者不错计议手术干扰：憩室孔直径突出 30 mm、与憩室相邻的主动脉直径突出 50 mm、患者有严重的压迫症状、动脉夹层造成、椎动脉盗血致颅内缺血严重者。本例患者有相应指征，可行手术调理。
1.5 术前盘问都集患者症状、体征及影像学查验末端会诊 Kommerell 憩室明确。术前评估发现，患者左侧椎动脉为非上风侧且存在盗血，若术中闭塞左锁骨下动脉导致后轮回缺血可能性相比小，患者不存在食管压迫症状，经盘问后决定行腔内配置术、左锁骨下动脉弹簧圈栓塞封堵憩室、主动脉覆膜支架植入术。患者术中及术后可能发生Ⅰ型内漏，术中需准细目位支架，赐与填塞的锚定区；对于Ⅱ型内漏的发生，可术后密切随访患者，大部分患者可血栓化。另外，患者术中及术后可能发生左椎动脉缺血，术中可赐与升高血压缓解缺血，并可事前球囊阻断左锁骨下动脉，不雅察患者左椎动脉及左锁骨下动脉缺血情况，若存在缺血，需行锁骨下动脉转流重建锁骨下动脉及椎动脉。
2 手术设施患者取横卧位，在局部麻醉下，Seldinger 本事穿刺右股动脉，置入 7F 血管短鞘（日本 Tempo 公司），于右股动脉预置双缝合器（好意思国 Abboott PerClose 公司），通例赐与肝素 100 U/kg（华北制药股份有限公司）。穿刺双肱动脉，置入 5F 血管短鞘（日本 Tempo 公司），右股动脉行导管造影见憩室位于降主动脉前壁，主动脉弓纪律发出左颈总动脉、右颈总动脉、右锁骨下动脉及左锁骨下动脉，左锁骨下动脉肇始于憩室并重度褊狭，左椎动脉纤细，血液倒流入左锁骨下动脉，右椎动脉正向血流，为上风侧。右股动脉处将 7F 短鞘交换成 18F 的长鞘（好意思国 Gore 公司)，经右肱动脉置入猪尾导管定位造影（好意思国 Cook 公司），将 Relay 覆膜支架经右股动脉入路植入降主动脉，支架头端位于右锁骨下动脉边际，造影见支架位置雅致，未见内漏及移位。经左肱动脉入路，将单弯导管（日本 Tempo 公司）通过左锁骨下动脉选入憩室内，在憩室内开释羊毛钢丝圈 4 枚（好意思国 Cook 公司，15 mm），在左锁骨下动脉内开释羊毛钢丝圈 4 枚（好意思国 Cook 公司 15 mm 者 2 枚、8 mm 者 2 枚），再次造影，胸主动脉支架位置雅致，憩室未见显影，左锁骨下动脉远端晚期显影。缝合器（好意思国 Abboott PerClose 公司）缝合右股动脉。术毕，手术时候 55 min，术中出血量约 20 mL。
3 术后流程患者术后无头晕、头痛、眼力膺惩、行为疾苦等不良症状，双侧脉压差无显耀变化，与术前基本一致。术后超声提醒，左锁骨下动脉盗血。术后第 6 天时患者康复出院。恒久抗血小板、降脂对症处理，阿司匹林 100 mg（1 次/d），瑞舒伐他汀 10 mg（1 次/d）。患者术后选定 CT 血管造影（图 1d–1f）随访，不雅察支架形态、内漏，同期了解有无脑部、上肢缺血等并发症的发生。出院后第 12 个月随访时，无脑部及上肢缺血症状尽头他不良症状发生，主动脉内支架形态雅致，无移位，无内漏，憩室充分血栓化。
4 盘问 4.1 Kommerell 憩室的病因及分型 4.1.1 病因Kommerell 憩室是主动脉憩室的一种稀零类型。主动脉憩室是主动脉弓先天发育无理，是主动脉局部扩张，当扩张的主动脉上发出迷走锁骨下动脉时被称为 Kommerell 憩室[2]。东说念主类主动脉弓的发育流程是由早期环形主动脉弓迟缓演变为单一主动脉弓的流程，这一演变流程若发生荒谬将会导致血管无理的发生。在胚胎早期，一般在 5～7 周迟缓造成原始的 6 对动脉弓，其中第 1、2、5 对主动脉弓大部分消退，第 3 对主动脉弓衍化为颈动脉，双侧第 4 对主动脉弓别离发出锁骨下动脉。第 4 原始背弓未能退化隐匿就会造成主动脉憩室。迷走锁骨下动脉，发源于推广的主动脉憩室就会造成 Kommerell 憩室。
4.1.2 分型字据锁骨下动脉的发源将主动脉憩室分为 3 型：Ⅰ型，左侧主动脉弓并发主动脉憩室及迷走右锁骨下动脉；Ⅱ型，右侧主动脉弓伴主动脉憩室及迷走左锁骨下动脉；Ⅲ型，导管憩室。其中第Ⅰ、Ⅱ型被称为 Kommerell 憩室。国内学者[3]按主动脉弓发育的无理侧别分为左位及右位主动脉弓，字据血管分支的情况再进行分类，Ⅰ型，镜面分支型即锁骨下动脉及颈动脉纪律发源于主动脉弓并呈对称散布；Ⅱ型即伴迷走锁骨下动脉型。天然也存在一些其他的无理，定制开发一款app要多少钱如并吞双弓无理的 Kommerell 憩室[4]和双椎动脉发源荒谬的 Kommerell憩室[5]。本病例报说念中盘问的患者按照 Salomonowitz分型[6]是典型的Ⅱ型，即右位主动脉弓伴迷走左锁骨下动脉启齿发源于 Kommerell 憩室。Kommerell 憩室这种类型很少伴有腹黑无理，但可伴发气管、食管受压，主要因为Ⅱ型右位主动脉弓，动脉导管或韧带多在左侧，位于 Kommerell 憩室或迷走左锁骨下动脉与左肺动脉之间，这么就由动脉导管或韧带、左肺动脉、肺动脉干、升主动脉、右位主动脉弓、Kommerell 憩室、迷走左锁骨下动脉等结构造成了一个完满的血管环，该血管环每每很宽松，是以大无数食管或气管压迫症状很细小或缺如。
4.2 Kommerell 憩室的流行病学特征Kommerell 憩室的发病率较低，其中右锁骨下动脉荒谬的左主动脉弓患病率为 0.7%～2.0%[7]，左锁骨下动脉荒谬的右主动脉弓患病率为 0.04%～0.4%[8]。异位的锁骨下动脉走形旅途不同，其中荒谬锁骨下动脉经食管后朝上通入上肢者占 80%，通过食管与气管之间者占 15%，经气管前者占 5%[9]。本例患者属于食管后位的荒谬左锁骨下动脉，在左主动脉弓与荒谬的右锁骨下动脉中男性 25%、女性 75%，而对右主动脉弓荒谬左锁骨下动脉的男性占 67%、女性占 33%[10]。Kommerell 憩室并发闹翻的比率在 0～50%，其中闹翻憩室的大小为 4～10 cm，闹翻率高达 19%[11]。其次，右弓右降导致主动脉弓造成穹顶样结构，导致血流对主动脉弓径直冲击，导致患者容易发生夹层。
4.3 Kommerell 憩室的会诊文件[12]报说念，当异位锁骨下动脉肇始部推广处的直径大于闲居锁骨下动脉直径的 1.5 倍时才计议会诊为 Kommerell 憩室，淌若小于这个值则称为迷走锁骨下动脉。临床上的扶持查验技能包括超声[13]、血管造影、CT 及 MRI。超声操作便利，但受气体干扰不够明锐，主要用于明确有无并吞腹黑无理；血管造影可明确会诊主动脉憩室并进行分型，但为有创查验，操作繁琐；CT 及 MRI 不错为血管的剖解提供信息，但是 MRI 查验时候长，CT 查验是会诊本病一种快速方便的查验次第。
4.4 Kommerell 憩室的临床发达及手术指征据文件[14]报说念，大要 5% 的成东说念主伴荒谬锁骨下动脉患者出现症状。成东说念主患者的常见症状有吞咽艰辛、胸痛或上肢血压各别，然则呼吸说念症状在儿童患者中比成东说念主更常见，因为莫得气管僵硬。对于手术指征，一般觉得，当憩室孔直径突出 30 mm、与憩室相邻的主动脉直径突出 50 mm、有严重的压迫症状、夹层造成、椎动脉返流颅内缺血严重者之一者每每不错计议手术干扰。也有考虑者[15]觉得，Kommerell 憩室直径与同侧闲居锁骨下动脉直径之比为 1.5～2.0 时需要切除。手术的关节是铲除压迫，幸免憩室闹翻和重建变异的锁骨下动脉。
4.5 Kommerell 憩室的调理 4.5.1 开胸手术文件[16]报说念的第 1 例继承外科调理的患者选定的开浪漫术，通过不祥结扎荒谬血管以调理吞咽艰辛。但对于有荒谬锁骨下动脉的儿童，单纯结扎很少会引起缺血性并发症，但成年患者可能会出现上肢缺血或锁骨下盗血表象。Esposito 等[17]报说念，在莫得归附手臂血流量的情况下继承调理的患者中有 64% 出现显着的缺血性并发症，如皮肤温度低及静息痛。因此，在成东说念主中若有必要，提议重建荒谬动脉[18]。锁骨下动脉的重建可通过开胸原位重建、锁骨上和颈部切开行颈动脉至锁骨下动脉搭桥或将荒谬动脉转位至颈动脉[10]。开浪漫术创伤大，并发症多。国内刘朝兵等[19]报说念了 1 例患者选定开浪漫术后声息沙哑及左侧声带麻木。Barr 等[18]雅致 99 例右位主动脉弓经过了积极的外科调理，术后物化 5 例，全为开浪漫术患者。但淌若结扎病变侧锁骨下动脉血压与对侧肢体血压无显着辞别，或者锁骨下动脉盗血且同侧椎动脉为非上风型，也可不作念锁骨下动脉的重建。总之，开胸手术行主动脉憩室部分切除东说念主工血管替换术，该手术形态不错切除 Kommerell 憩室及周围粘连的纤维结缔组织尤其是气管、食管周围的纤维组织，从而铲除对气管食管的压迫[20]。开胸手术的裂缝是，手术需要体外轮回，以至是深低温体轮回，处理左锁骨下动脉相比辣手[16, 21]。另外，Kommerell 憩室患者每每喉返神经的走形多发生变异，手术中很容易挫伤喉返神经，影响患者的生存质料。
4.5.2 杂交手术为了减少 Kommerell 憩室手术的创伤，针对此，部分学者选定杂交手术有缱绻。杂交手术一般选定颈动脉-锁骨下旁路-并结扎左锁骨下动脉近端以退守Ⅱ型内漏的发生，然后通过股动脉入路于主动脉弓植入支架[22]。在手术中尽量隔离憩室处进行血管吻合，因为憩室吻合口易破灭，渗血显着，无法修补，这一表象在承文龙等[23]的考虑中有报说念。
4.5.3 腔内本事跟着腔内本事的束缚发展与跨越，由于其微创性优点，越来越多的主动脉病变选定腔内调理[24]，大致显着缩小患者的致残率及病死率[25-26]。澈底腔内调理在右位主动脉弓的患者有填塞的锚定区，荒谬的锁骨下动脉在莫得血管重建的情况下可计议弹簧圈栓塞，也可开窗或烟囱法重建锁骨下动脉，上风侧椎动脉需要重建，不然容易导致脑梗的发生[27]。第 1 例澈底腔内动脉配置是由 Gafoor 等[28]报说念的，选定定制支架，开窗行颈动脉和荒谬锁骨下动脉重建。现在澈底腔内调理无物化病例报说念，但因未进行锁骨下动脉重建可出现手臂跛行和Ⅱ型内漏。然则腔内调理对患者的动脉剖解有一定的要求，主动脉弓变异增多了腔内配置术的难度。对于患者的右位主动脉弓相较左位弓而言主动脉愈加诬告，增多了支架上行的难度，况兼患者主动脉分支血管变异，可能导致支架近端锚定区不及。为了惩处锚定区不及的问题，现在腔内诈欺最多的等于烟囱本事及开窗本事。最近 Sun 等[29]选定 3D 打印本事扶持调理赢得很好成果。腔内调理天然幸免了开胸，但对于有食管和睦管压迫的患者，无法缓解患者阻拦的症状。腔内由于穷乏恒久的调理末端，但对于体弱的患者或是无显着压迫症状的患者应该优先计议血管腔内调理，尤其适用于憩室闹翻的抢救。锁骨下动脉褊狭影响上肢血供及椎动脉颅内血供，需严慎对待。本病例伴锁骨下动脉启齿重度褊狭，术前查验提醒血液倒流且患者术前无上肢和后轮回缺血症状，不存在上肢及颅内缺血问题及是否需要归附椎动脉正向血流的问题，因此，觉得患者不存在后轮回缺血及上肢缺血症状的情况下可闭塞锁骨下动脉，末端患者术后未发生后轮回及上肢缺血转换。
总之，患者手术的安全成绩于术前的充分评估，超声、CT 血管造影、磁共振及数字减影血管造影均有一定的上风，但也有不及，将这些影像彼此都集，彼此补充，准确评估变异血管的发源及走向，以便采用更好的调理有缱绻。通过影像学要充分评估主动脉弓形、锚定区长度、上肢及头部血供情况。右位主动脉并吞迷走左锁骨下动脉 Kommerell 憩室较忽视，传统手术病死率较高且对患者挫伤大，选定腔内配置术，创伤小，归附快，是一种较好的术式采用。澈底腔内配置手术调理该种病例文件报说念较少[14]，现在全球战争的病例数量尚不及，调理告诫还需要进一步积贮，天然有考虑者[30]报说念中期疗效显耀，但病例数有限，远期疗效有待于进一步不雅察随访。总之 Kommerell s 憩室的调理策略的采用应基于患者的剖解、耐受情况和外科专科学问而定。
焦躁声明
利益打破声明：本文合座作家阅读并斡旋了中国普外基础与临床杂志的战略声明，咱们莫得彼此竞争的利益。
作家孝敬声明：刘一东说念主和徐兆明撰写著作，都一侠、崔世军和郭连瑞关系文件查询，都立行和佟铸进行图片处理，郭建明协助局面剪辑，谷涌泉造就著作写稿。
伦理声明：该考虑已通过都门医科大学宣武病院的伦理审核批准。
志谢 感谢统共为本文的成稿作念出孝敬的医师定制一个app大概多少钱。
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